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传说中的总额预付原来是这么测算的

2018-01-15 06:06 浏览:

近日获悉,北京市将进一步扩大总额预付实施范围,并根据定点医疗机构月度医疗费用发生规律,将医保资金按月预拨给定点医疗机构。

据介绍,今年北京市在书面征求各区(县)经办机构和196家总额预付医院意见基础上,初步拟订2014年总额预付方案,在资金预付方面,将更加贴近疾病发生规律。例如,春节期间看病就医的人数少,医保在1月~2月只拨付全年资金的7%,3月~10月拨付8%;年底资金支出量高,11月~12月拨付比例设定为11%。

实际上,总额预付的压力医生们都能感觉到,很多人抱怨医生变成了账房先生,认为不应该为总额控费承担责任。因为,每个科室也都制定了总额。实际中,总额预付到底是怎么测算的?有哪些测算方法?

各国总额预付测算妙招

目前,国外总额测算大致可以分为两种:一是基于往年实际费用并结合其影响因素确定当年的预付总额;二是基于成本的总额测算。加拿大、德国和英国属于前者,法国和荷兰主要采用后者。

加拿大医疗保险预算是由省政府按照医院上年的实际支出和本年的增长率协商确定,增长率是由国民生产总值的增长、职工平均工资的增长和物价的变动等因素确定。

德国住院总额预算主要涉及医疗费用上涨的幅度,制定审查服务规范、支付标准、调整每年住院支付金额的上涨指数、疾病基金平均投保薪资、一般国民平均薪资和医疗服务成本等。

英国的医院费用采用由上而下预先决定预算再行分配费用的支付方式,分配时考虑因素包括人口数、年龄、性别、发病率、物价指数和病人的流动等。

法国公立医院和本地区主要的疾病基金会提出预算,包括业务成本、医院建设和高成本设备的债务还本付息费用,其增长率是集中确定并适用于所有的医院。

荷兰医院的总额预算包括业务成本、存货和医疗设备的资产成本。

国内四种测算方式实践

据了解,国内总额测算方法分为点数法、按实际测算法、按服务量测算法和按人头测算法四种。

(一)点数法

我国台湾地区由医疗费用协定委员会根据一定的增长率来确定每年全地区健保医疗费用总额,医疗机构依照支付标准与药价基准申报医疗服务点数,医疗机构最终获得医疗保险基金由年终服务点数(即服务量)和每个点数值确定。

在全区总额限定情况下,若总服务量过多,就可能降低每点的点值,医疗机构不一定能够获得更多的医疗保险基金;反之,若医疗机构减少诱导消费、加强预防保健,则有可能提高每点的点值,医疗机构可能在总服务量少的情况下获得较多的医疗保险基金。

(二)按实际测算

按实际测算是指用医疗机构去年实际发生医疗费用作为预算总额的参照标准,根据实际基金情况进行相应的调整。江苏省无锡市、湖南省株洲市和湘潭市采用这种方式。

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